冠状动脉腔内影像学和功能学专题｜腔内影像学指导PCI的新进展

中国心血管杂志

2025

Chinese Journal of Cardiovascular Medicine

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腔内影像学指导经皮冠状动脉介入治疗的

新进展

Novel developments in intravascular imaging for percutaneous coronary intervention

李永辉 李姮 温尚煜

引用本文：

李永辉, 李姮, 温尚煜. 腔内影像学指导经皮冠状动脉介入治疗的新进展[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(3)： 250-253. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.03.004

腔内影像指导下的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能降低再次血运重建、支架内血栓形成和心肌梗死的发生风险，改善患者临床预后。随着诸多高质量研究的相继发表，腔内影像技术已超越传统解剖成像，成为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的病因分析、复杂冠状动脉病变的三维识别和干预策略制定以及易损斑块的早期识别和优化管理的重要工具。《2024欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征管理指南》对于解剖结构复杂的冠状动脉病变，特别是左主干、真分叉和长病变，建议采用腔内影像学指导PCI(Ⅰ，A)[1]。本文对腔内影像学在冠状动脉介入治疗领域中应用的新进展进行综述。

1 腔内影像指导ACS患者PCI的新证据

1.1腔内影像在ACS病因识别与治疗策略制定中的作用

病理学研究发现，斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节是ACS的三大病因，其中斑块侵蚀约占1/3，仅次于斑块破裂。EROSION研究(Effective Anti-Thrombotic Therapy Without Stenting：Intravascular Optical Coherence Tomography-Based Management in Plaque Erosion)初步证实了非介入策略在部分斑块侵蚀患者中实施的安全性和可行性，约1/4的ACS患者免于支架置入[2]。4年后随访时置入支架的可能性更小[3]。随后，EROSION Ⅲ研究对比光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)与冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)指导非梗阻性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的再灌注治疗是否能够减少支架置入。结果发现，依据OCT的结果进行病因判定与 CAG 相比，支架置入率降低了15%(43.8%比58.8%，P=0.024)，术后30 d与1年内的主要不良心脑血管事件发生率未见统计学差异[4]。腔内影像学通过对斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节等生物学特征的识别，使以往“一刀切”的常规支架置入策略向个体化治疗策略的方向迈进。

1.2 腔内影像指导的PCI策略改善ACS患者远期预后

《2025美国心脏病学会/美国心脏协会/美国急诊医师协会/美国急救医疗服务医师协会/美国心血管造影和介入学会急性冠脉综合征管理指南》对左主干或复杂病变行PCI的ACS患者，推荐使用血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)或OCT进行冠状动脉内成像，以指导手术操作，减少缺血事件(Ⅰ，A)[5]。越来越多的循证医学证据证实了IVUS在PCI中的指导作用，尤其在涉及左主干或复杂病变的情况下，能够实现更充分的支架扩张、减少支架贴壁不良以及降低冠状动脉夹层的发生率[6-8]。IVUS和OCT在评估病变预处理的策略、支架尺寸的选择、支架膨胀是否充分、并发症的识别以及支架失败的原因分析方面发挥着至关重要的作用[9]研究对象包括ACS患者的多项随机对照试验发现，腔内影像学指导PCI与心脏死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建以及靶血管失败的风险降低相关，且对预后影响的优势可持续存在[6-8]，其对预后影响的优势也适用于非复杂病变[10]。IVUS-ACS研究(Intravascular Ultrasound-Guided Versus Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes)进一步为腔内影像指导ACS患者PCI提供新的证据，该研究比较IVUS与CAG指导ACS患者PCI的优效性，结果发现与CAG指导PCI组相比，IVUS指导PCI组患者的置入支架长度更长、直径更大，且后扩张的比例更高；术后1年的心原性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的血运重建的复合终点事件发生率更低[11]。Stone等[12]的荟萃分析探讨接受OCT或IVUS指导的PCI患者在全因死亡或心肌梗死方面是否优于CAG指导的PCI患者。以往的荟萃分析仅解决了腔内影像指导PCI可减少复合不良心脏事件和重复血运重建的问题，而此荟萃分析纳入22项研究，平均随访时间(24±7)个月，结果显示与CAG指导的PCI相比，腔内影像指导的PCI患者心原性死亡、心肌梗死、重复血运重建的风险明显降低，OCT(或IVUS)指导的PCI更安全、更有效。而与IVUS相比，OCT 因其更高的分辨率和准确性，在评估ACS患者病变处的斑块破裂、夹层、钙化厚度和血栓形成等方面更具特殊优势，尤其在模棱两可的病例中能够准确识别罪魁祸首病变，区分ACS的各种发病机制。

2 腔内影像指导复杂冠状动脉病变PCI的新证据

腔内影像在指导PCI时，尤其是对复杂冠状动脉病变，发挥着越来越重要的作用。在PCI过程中，应用腔内影像学工具能够为患者带来最大程度的获益。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究(Randomized Controlled Trial ofIntravascular Imaging Guidance Versus Angiography-Guidance on Clinical Outcomes After Complex Percutaneous Coronary Intervention)评估IVUS和OCT指导复杂病变PCI的优势，中位随访时间2.1年，结果显示腔内影像指导的复杂冠状动脉病变PCI在减少主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)和改善预后方面优于CAG指导的PCI[6]。OCCUPI研究(Optical Coherence Tomography-Guided Versus Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention For Patients with Complex Lesions)证实，OCT对复杂病变PCI是一种非常有效且安全的腔内影像学工具，与CAG指导相比，OCT 指导显著改善临床结局，术中即刻效果方面：OCT组有更多的高压后扩(66.0%比44.7%，PPP[13]。然而，ILUMIEN Ⅳ研究(Optical Coherence Tomography Guided Coronary Stent Implantation Compared to Angiography：A Multicenter Randomized Trial in Percutaneous Coronary Intervention)却未能显示出OCT在高风险患者或高风险病变患者中减少靶血管失败的优势，可能是因新冠疫情的影响，患者无法获得及时有效的靶血管重建，血运重建率低于预期[14]

2.1 腔内影像指导钙化病变PCI

腔内影像指导钙化病变PCI的理念已获广泛支持，既往OCT钙化评分系统依据3个参数，包括最大钙化角度>180°、最大钙化厚度>0.5 mm和钙化总长度>5 mm，将钙化病变的复杂特征转化为积分形式以实现对支架膨胀不全的风险评估，但该评分系统混杂了轻中度和重度钙化病变，对重度钙化病变支架膨胀不全预测的特异性不足。Sato等[15]对重度钙化提出了全新的评分系统，通过3个维度进行评估：最小钙化厚度超过0.3 mm、存在360°环形钙化和超过270°钙化连续长度超过3 mm(每项1分，总分3分，≥2分时须积极干预)。此评分系统显著提升了钙化病变的特异性(89%比14%)，大幅度降低了假阳性，精准识别出需要干预的高风险钙化病变。但此评分系统亦存在不足，其主要聚焦浅表钙化，对于深层钙化、钙化结节和成角钙化病变缺少评估价值，并且未纳入钙化斑块内部成分。Shin等[16]的荟萃分析调查了在严重钙化病变中腔内影像指导PCI的益处，共纳入4项研究，中位随访时间27.3个月，腔内影像与CAG指导PCI相比，MACE发生率显著降低(OR=0.57，95%CI：0.40~0.80)。CALIPSO研究(Calcified Lesion Intervention Planning Steered by OCT)系统比较了基于OCT与CAG指导的PCI策略在处理重度钙化病变时的临床效果，入选存在中至重度钙化的慢性冠脉综合征患者，研究结果显示OCT指导组在PCI术后获得的最小支架面积显著优于CAG指导组，实现了更大程度的支架扩张，显著降低了支架贴壁不良的发生率，且未引发额外的手术安全性问题[17]。

2.2 腔内影像指导分叉病变PCI

在分叉病变PCI过程中，由于分叉病变固有的复杂性，支架置入术后可能出现分支慢血流和分支闭塞。分叉病变的空间分布与手术的风险和复杂程度明显相关，应考虑使用腔内影像学工具(IVUS或OCT)[18]。OCTOBER研究(European Trial on Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction)证实，采用OCT指导分叉病变PCI在改善临床结局方面优于CAG指导，研究入选真分叉病变的PCI患者，以1∶1随机分为OCT指导组(600例)和标准指导组(CAG+选择性IVUS，601例)，中位随访时间2年，OCT指导组相比标准指导组全因死亡风险降低了44%(2.4%比4.0%，HR=0.56，95%CI：0.28~1.10)，心原性死亡下降了47%(1.4%比2.6%，HR=0.53，95%CI：0.22~1.25)，两组手术相关并发症的发生率比较无统计学差异[8]。相比CAG，IVUS和OCT能提供更多的血管结构和斑块信息，而在术前识别斑块解剖学特征和分布、术后评估支架优化等方面，OCT提供了较CAG和IVUS更有价值的信息，并可通过三维重建，指导导丝精准穿网眼的位置，对于制定手术策略、优化支架置入和改善临床预后具有重要意义。

2.3 腔内影像指导左主干病变PCI

左主干病变是指在CAG上左主干狭窄程度>50%的病变。但CAG评估左主干病变的严重程度和病变特征是不可靠的，与CAG指导相比，IVUS指导左主干病变 PCI患者的长期预后显著改善。《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》中提到，在处理左主干分叉病变和复杂分叉病变时，推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导(Ⅰ，B)[19]。OCT可提供比IVUS更高的轴向分辨率，进而优化复杂分叉病变PCI，改善临床预后。但OCT在评估左主干开口病变时存在局限性，而对左主干中远段病变尤其是末端分叉病变具有很好的指导价值。ROCK Ⅱ队列研究表明，IVUS与OCT指导的左主干中远段病变PCI患者的预后方面差异无统计学意义[20]。目前，术者主要根据对腔内影像的理解，选择不同方式指导左主干病变PCI，但要想获得良好的即刻与远期效果，腔内影像指导必不可少。

3 预防性PCI干预非血流限制性易损斑块的证据

易损斑块常是导致ACS发生的重要原因。当CAG表现为轻中度狭窄时，OCT或IVUS常表现为较重的斑块负荷、薄纤维帽和富含脂质的坏死核心。通常认为最佳药物治疗(optimal medical therapy，OMT)是稳定易损斑块的标准疗法，是否可采取局部预防性PCI来降低远期MACE的发生风险，证据上尚不明确。PROSPECT-ABSORB研究首次尝试探索预防性PCI对比OMT干预非血流限制性易损斑块的疗效，共入选182例患者，随访4年，两组患者病变相关MACE发生率无统计学差异。PREVENT研究进一步扩大研究人群规模和延长随访时间，中位随访4.4年，预防性PCI组的靶血管失败发生率显著低于单纯药物治疗组(7年累积发生率：6.5%比9.4%，HR=0.54，95%CI：0.33~0.87，P=0.0097)。预防性PCI降低包括全因死亡、任何心肌梗死或任何重复血运重建在内的以患者为导向的复合结局风险[21]。上述研究提示，对易损斑块预防性PCI可能会改变此类患者的长期预后，这些斑块单靠OMT无法得到有效管理。

随着各种成像技术的融合及与功能学评估的结合，易损斑块的早期识别成为可能。通过OMT或预防性血运重建来改善此类患者的临床结局，同时不增加不必要的风险，还需要通过大规模临床随机对照试验和长时间的随访结果进一步验证。

4 IVUS与OCT指导PCI的优劣之争

IVUS或OCT在多数情况下均可安全有效地指导PCI，二者作用各有所长，在使用过程中应考虑不同影像手段的优势及局限性。OCT有较高的分辨率，在定量评估纤维帽厚度、脂质、钙化、血栓、支架贴壁、内膜覆盖和识别支架失败机制等方面优于IVUS。但由于其成像深度低，对血管外膜的识别逊于IVUS。IVUS分辨率低但穿透度高，在评价动脉粥样硬化斑块负荷、血管壁正性或负性重构、左主干开口病变、冠状动脉慢性闭塞病变和疑似自发性冠状动脉夹层等情况时应作为首选检测手段，且其操作较OCT简单。ILUMIEN Ⅲ研究和OPINION研究(Optical Coherence Tomography Compared With Intravascular Ultrasound And With Angiography To Guide Coronary Stent Implantation)均证实OCT指导PCI在即刻效果和中期临床预后上均不劣于IVUS。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究评估了IVUS和OCT指导PCI的优势，结果显示在复杂冠状动脉病变患者中，腔内影像(IVUS或OCT)指导在降低MACE和改善预后方面优于CAG指导的PCI[6]。在分叉病变中，OCTIVUS研究(Optical Coherence Tomography-Guided or Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention)比较OCT与IVUS指导PCI的临床疗效，结果发现OCT指导PCI在主要终点事件方面不劣于IVUS(HR=0.80，95%CI：0.47~1.36，P非劣效性[22]两项大型网络荟萃分析显示，腔内影像(IVUS或OCT)指导可降低PCI术后心原性死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血运重建和支架血栓形成[12, 23]。Stone等[12]网络荟萃分析纳入22项随机试验，随机分配接受PCI的患者，采用IVUS、OCT或两者兼用，或仅采用CAG指导，平均随访时间24.7个月。与CAG指导相比，腔内影像指导靶病变失败减少29%、全因死亡率降低25%和所有心肌梗死发生率降低17%，OCT与IVUS指导PCI的所有结果相似。Giacoppo等[23]网络荟萃分析纳入了24项随机试验的结果，与侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)指导相比，IVUS指导与目标病变血运重建减少相关(OR=0.69，95%CI：0.54~0.87)，心肌梗死在不同指导策略组间的比较均无统计学差异(IVUS比ICA、OCT比ICA、OCT比IVUS)。与ICA指导相比，在频率分析中OCT指导与支架血栓形成的显著减少相关(OR=0.49，95%CI：0.26~0.92)；腔内影像指导PCI可减少缺血驱动的靶病变血运重建，其中IVUS的差异最为明显。

IVUS和OCT孰优孰劣目前尚无定论，但对复杂冠状动脉病变PCI的指导价值毋庸置疑。上述荟萃分析和临床研究证实，IVUS和OCT指导冠状动脉病变介入治疗优于CAG指导，OCT在分叉病变的处理上更有优势。在临床上应用时需要考虑两种腔内影像技术的优劣，以便选择最佳的指导方式和治疗策略。

5 小结

IVUS或OCT在ACS的病因识别、复杂病变治疗策略制定以及易损斑块的预防性血运重建等方面发挥了重要作用。随着多模态腔内影像技术拓展，将腔内影像学与功能学评估相结合，推动了冠状动脉易损斑块的识别和冠状动脉疾病发病机制的研究，未来腔内影像学的发展将通过多模态影像融合与功能学的结合以及与人工智能、临床状况等多维信息的整合，为患者提供个性化的治疗策略，从而进一步推动心血管介入迈向“精准预防-精准识别-个体化治疗”的全新时代。

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