打破分期局限，挑战不可愈！解读晚期乳腺癌精准治疗新视角

*仅供医学专业人士阅读参考

晚期乳腺癌预后分期助力精准治疗

乳腺癌作为女性发病率最高的恶性肿瘤之一，部分患者初诊时即被确诊为晚期乳腺癌。传统观点认为晚期乳腺癌具有不可治愈性，生存预后较差，多数晚期患者的治疗以姑息治疗为主，旨在延长生存及改善生活质量。然而，随着分子分型认知的不断深化和精准医疗的发展，晚期乳腺癌治疗取得显著突破，尤其是HER2阳性患者，在曲妥珠单抗等靶向药物的治疗下改善了患者预后，挑战了“晚期乳腺癌不可治愈”的固有认知。

发表了一篇题为《Prognostic staging for advanced breast cancer: A biological reevaluation of de novo Stage IV metastatic disease》[1]的综述文章，系统总结晚期乳腺癌的预后分期体系，重点围绕原发IV期转移性乳腺癌的生物学再评估等关键问题进行了深入探讨，为精准治疗提供了新的理论依据和实践方向。本文特此对综述内容进行整理，以供参考。传统TNM分期局限性与乳腺癌分期演变历程

传统的TNM分期基于原发肿瘤大小（T），区域淋巴结转移（N）和远处转移（M）的情况，将乳腺癌单一划分为非转移性（0-III期）和转移性（IV期）。这种划分方式存在两个方面的不足：

忽略肿瘤的区域病变范围、生物学特性等因素

美国癌症联合委员会（AJCC）分期虽首次建立了乳腺癌“预后分期”，对于I至IV期浸润性癌的总体分期需根据免疫组化检测的肿瘤标志物（ER、PR和HER2）表达情况进行调整，但仍将所有转移性癌症归为单一的IV期，未考虑不同转移负荷和分子亚型的预后差异。

随着治疗的进步，非转移性与转移性的界限已逐渐模糊

局部晚期（III期）乳腺癌虽较早期（I-II期）预后更差，但通过有效的多模式辅助治疗已被视为可治甚至可愈之症。而远处转移性乳腺癌即便转移范围有限，仍被认定不可治愈。这种对IV期疾病的消极认知，忽视了初诊转移性乳腺癌（即未接受全身治疗前确诊转移）这一特殊情况。

近几十年来，TNM分期与乳腺癌预后的关联不断变化。除解剖学范围外，肿瘤生物学特性（如ER、PR、HER2表达）决定了分子亚型（Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型、三阴性等），并直接影响多模式治疗的效果[2]。乳腺癌生存率的提升主要得益于内分泌治疗、化疗、靶向治疗等全身治疗，而个体最优的治疗方案选择正取决于这些生物学特征。

2016年AJCC第八版分期建立“预后分期”，这一修订表明，尽管疾病解剖范围仍是乳腺癌分期的重要依据，但生存结局主要取决于肿瘤生物学特性，以及全身治疗对微转移或肉眼转移病灶的消除程度。

移性乳腺癌分期的新突破

对于非转移性III期乳腺癌，肿瘤对新辅助全身治疗的反应可预判强化治疗的疗效。而对于初诊IV期转移性乳腺癌（dnMBC），基于肿瘤生物学特性制定个性化全身治疗方案（不局限于支持性和姑息治疗），可显著提高部分或完全缓解率。

Lee团队开展了一项针对III期和IV期乳腺癌患者生存率的研究[3]。在该研究中，III期癌症按AJCC第八版标准（IIIA/B/C）进行亚组定义；对于dnMBC，则采用先前经过验证的IV 期疾病四级亚组分类法（IVA/B/C/D），基于临床T分期、组织学分级、ER、PR、HER2表达状态、组织学特征、转移器官系统部位（仅骨转移、仅脑转移、内脏转移）以及涉及的器官系统数量等因素。

研究结果显示，III期乳腺癌的总体生存率高于IV期dnMBC，但部分IV期亚组的预后更佳，其死亡率曲线与III期亚组重叠。例如，ER阳性、单一部位转移的新发IVA期患者，生存率优于具有晚期（N3）淋巴结病变但无远处转移证据的IIIC期患者。这一发现提示，对于初诊时转移负荷较轻的dnMBC患者，需重新评估早期局部治疗价值，即使无法改善疾病特异性生存，也需探究其对特定IV期患者生活质量的潜在影响。

此外，Khan团队的E2108试验显示[4]：dnMBC IV期患者经4-8个月系统治疗无进展后，早期局部治疗（手术+化疗）虽提高局部控制率，但不改善总生存期及生活质量。目前，关于dnMBC IV期的最佳局部区域治疗方案仍存在争议。从历史与医疗体系双重视角解析乳腺癌治疗进展

1990年代，HER2过表达被视为不良预后指标，与侵袭性临床表现及恶劣临床结局相关联。21世纪初曲妥珠单抗成功应用于HER2阳性乳腺癌治疗，彻底颠覆这一传统认知。AJCC第八版分期系统确认：通过有效的HER2靶向全身治疗，HER2阳性（无论ER状态如何）乳腺癌的预后获得显著改善。

医疗体系对治疗效果的影响同样关键，只有患者能完成全身治疗，分期改进才有意义。全民医保覆盖程度、公立癌症中心可及性与乳腺癌死亡率降低密切相关。以撒哈拉以南非洲地区为例，由于医疗资源匮乏，仅50%患者能完成系统治疗，直接导致预后不佳。

当前，治疗可及性仍是全球性的挑战。医疗资源分配不均不仅存在于发展中国家，发达国家中的弱势群体同样面临治疗障碍。美国2025年医疗补助削减计划预计将使1200万人失去医保覆盖，这一政策变化可能严重影响癌症早期诊断和规范治疗的开展，对预后结局产生深远影响。因此，在推进治疗技术进步的同时，构建公平可及的医疗保障体系，缩小不同人群的医疗资源差距，是实现乳腺癌防控目标的重要保障。

总 结

当前，晚期乳腺癌的治疗已进入精准时代，对传统TNM分期系统提出了挑战。基于生物学特征的预后分期和个体化治疗是未来的发展方向。这篇综述突破了传统分期思维，针对初诊转移性乳腺癌展开治疗思考，并结合乳腺癌的演变历史和医疗体系政策等，阐述了分期的重要作用，对晚期乳腺癌的临床研究、规范诊疗以及卫生政策的制定具有重要意义。未来，期待下一轮AJCC分期修订能更好地反映肿瘤生物学特性和疾病范围，同时也呼吁完善医疗体系，让更多患者从治疗中获益。

参考文献：

[1]Anderson BO. Prognostic staging for advanced breast cancer: A biological reevaluation of de novo Stage IV metastatic disease. Cancer. 2025;131(14):e35975. doi:10.1002/cncr.35975

[2]Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB, et al. Breast Cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2017 Jul 8;67(4):345. doi: 10.3322/caac.21401.]. CA Cancer J Clin. 2017;67(4):290-303. doi:10.3322/caac.21393

[3]Lee MS, Thomas SM, Louie AD, et al. Comparison of survival outcomes for patients with Stage III vs de novo Stage IV breast cancer. Cancer. 2025;131(10):e35891. doi:10.1002/cncr.35891

[4]Khan SA, Zhao F, Goldstein LJ, et al. Early Local Therapy for the Primary Site in De Novo Stage IV Breast Cancer: Results of a Randomized Clinical Trial (EA2108) [published correction appears in J Clin Oncol. 2022 Apr 20;40(12):1392. doi: 10.1200/JCO.22.00666.]. J Clin Oncol. 2022;40(9):978-987. doi:10.1200/JCO.21.02006