肝癌消融治疗的研究进展

作者：匡铭，王伟，林满霞，谢文轩，肖晗，曾玥

文章来源：中华外科杂志, 2025, 63(04)

摘要

肝癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，其治疗方法多样，其中消融治疗因其微创性和较低的并发症发生率，在肝癌治疗中有重要地位。本文综述了肝癌消融治疗的适应证和禁忌证、不同消融技术的基本原理，以及在肝癌临床应用中的优势与局限性。各类消融技术在治疗效果、适用范围和并发症发生率方面各有特点，需根据患者个体情况和肿瘤特征选择最适合的治疗方案。此外，本文还探讨了消融治疗在多学科结合治疗中的潜在作用，指出其与肝移植、介入治疗及免疫靶向治疗的联合应用能提高不可切除肝癌的疗效。其中，消融治疗通过局部肿瘤破坏作用可引发抗肿瘤免疫反应，为消融联合免疫治疗提供了可能的应用前景。未来，随着纳米技术、人工智能及影像学导航技术的发展，消融治疗有望向更高精度、个性化和安全性的方向发展，为肝癌患者提供更优的治疗选择。

一、消融治疗肝癌的适应证和禁忌证

肝癌消融治疗决策需综合考虑治疗目的（根治性或姑息性治疗）、肿瘤情况（大小、数目和位置）、肝功能、凝血功能及患者基本状态。

目前肝癌消融治疗的适应证主要有：（1）单个肿瘤、最大径≤5cm，或2~3个肿瘤、最大径≤3cm；（2）无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移；（3）肝功能Child-Pugh分级A级或B级，或经内科护肝治疗达到该标准；（4）对于不适合手术切除的最大径>5cm的单发肿瘤或多发肿瘤，消融治疗可作为联合治疗中的一种选择（消融联合手术切除或介入治疗）；（5）对于不能实现根治性治疗的肝癌，消融治疗可作为姑息性综合治疗中的一种局部治疗策略。

禁忌证主要有：（1）治疗前1个月内发生食管胃底静脉曲张破裂出血；（2）不可纠正的凝血功能障碍、明显的血液指标异常，具有明显出血倾向者；（3）顽固性大量腹水、恶液质者；（4）合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；（5）肝肾、心肺和脑等重要器官功能衰竭者；（6）意识障碍或不能配合治疗者；（7）肝功能Child-Pugh分级为C级，经护肝治疗无法改善者。

二、各类消融技术的优势和局限性

在肝癌的治疗中，不同的消融技术展现出各自的优势和局限性。

（一）射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）

RFA作为较早用于临床的热消融技术，已被广泛应用于小肝癌的治疗中。对于单个最大径≤2cm的肝癌，RFA的治疗效果与手术切除类似，特别是治疗中央型肝癌的效果。但RFA易受热沉效应影响，有研究结果显示，RFA治疗应选择最大径80%，两次治疗后完全消融率甚至可超过90%，患者5年生存率为40%~58%。RFA在处理较大肿瘤（>5cm）时常出现消融不完全的问题，但通过使用多极电极和冷却电极，消融成功率可提高至81%~90%。

MWA通过高频电磁场快速摩擦水分子产生热量，不易受周围大血管热沉效应的影响，适用于较大面积的肿瘤消融，在一定程度上克服了RFA的局限性。近年来，MWA在局部疗效、并发症发生率及远期生存方面与RFA相比均无显著差异。有研究结果显示，对于>3cm或邻近大血管的肝癌，MWA可获得更好的局部肿瘤控制率。至于MWA和RFA这两种消融方式的选择，可根据肿瘤大小、位置、邻近组织结构及操作者习惯，选择更适宜的消融方式。若肿瘤位于重要血管或胆管附近，或肿瘤较大时，RFA的效果可能受到热沉效应的限制，此时宜选择MWA，因其能够在更短时间内产生更多的热量，减少对血流的影响，从而提高消融效果。

（二）高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）

HIFU通过聚焦超声波在靶区产生高温，使组织蛋白凝固和细胞坏死，实现肿瘤的局部灭活。HIFU的优势在于无创性，特别适合贴近大血管或重要器官的复杂肿瘤。虽然HIFU在消融疗效上通常不如热消融技术，但在治疗肝脏内部肿瘤或较小肿瘤时具有无创、无需穿刺的优点。但HIFU的消融效果受声波穿透深度和周围组织特性的限制，目前多用于辅助治疗或联合其他消融技术，以提高深部或大型肿瘤的消融效果。HIFU的优势包括可结合影像学实时导航精确定位肿瘤，同时减少手术并发症。

（三）超声波组织碎化术

Vidal-Jove等研究发现，超声波组织碎化术可对最大径

（四）无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗

目前PEI多被用于辅助RFA和MWA治疗高危部位的肝癌。对最大径≤2cm的肝癌，在无法应用RFA或MWA时，可考虑PEI治疗；但对于最大径>2cm的肝癌，PEI治疗的局部复发率高于RFA。

（五）不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）

IRE是一种非热消融技术，其通过高压电流脉冲导致肿瘤细胞膜永久损伤。IRE损伤周围血管和胆管的风险较低，适用于位于重要结构附近的肿瘤。有研究结果表明，IRE能保留消融区周围的血管、胆管及其他正常组织结构，这对于位于肝脏或胰腺等位置的肿瘤具有独特优势。对于复杂部位的肝癌，如肿瘤紧邻重要血管或胆管，且不适合其他常规消融治疗时，IRE技术提供了一个有效的解决方案。但IRE治疗肝癌的效果尚缺乏高质量随机对照研究支持。

（六）冷冻消融

冷冻消融利用低温使肿瘤细胞内产生冰晶，从而导致细胞坏死。在大血管附近使用时，由于冷沉效应会影响消融的有效性，导致局部复发率较高。冷冻消融的并发症相对较多，包括出血、胆道损伤和肝组织损伤。尽管在局部控制率方面不及RFA和MWA，但冷冻消融在保留天然抗原结构方面优于其他技术，更适合与各种免疫疗法的联合应用。

三、消融联合其他治疗方式

肝癌的治疗涉及多种策略，特别是当考虑局部消融、肝移植、系统治疗等联合应用时，需由MDT团队共同决策。MDT模式已证明可优化治疗方案，提高患者生存率。

（一）消融与免疫联合治疗

1.消融诱导的免疫反应：既往研究结果提示，消融可刺激自然杀伤细胞的激活和分化，治疗后肝癌患者外周血中具有高水平激活性自然杀伤细胞受体和自然杀伤细胞，消融诱导的CD4 +和CD8 +T细胞响应与临床预后显著相关。MWA可增加肝癌患者外周血中CD3 +T细胞、CD4 +T细胞和IL-2的表达，而降低IL-4和IL-10的水平，表明MWA缓解了肝癌患者的免疫抑制状态。尽管消融可增强多种肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen，TAA）特异性T细胞反应，从而延长无复发生存期，但TAA特异性T细胞的生命周期较短，这一效果不足以防止肝癌复发。此外，研究发现消融后肝癌患者的T辅助细胞17增加、聚核髓源性抑制细胞累积，为肿瘤进展提供了免疫抑制环境。以上证据均表明，消融治疗可诱导免疫细胞及不同细胞因子、趋化因子的表达，这些作用既包含了抗肿瘤免疫反应，也诱导了免疫抑制微环境的形成，但肿瘤消融治疗所涉及的复杂调控网络及其潜在机制仍待进一步研究。

2.消融联合免疫治疗方案：研发出有效的免疫联合治疗方案，从而解除消融治疗的免疫抑制作用，诱发消融治疗后持续的抗肿瘤免疫反应，是目前消融治疗领域的一个关注焦点。Duffy等纳入不可通过肝切除、消融、肝移植治愈的肝癌（巴塞罗那临床肝癌分期B~C期）患者，其中C期患者接受曲美木单抗联合次全消融治疗，结果表明，这种联合治疗方式可增强免疫反应。一项研究纳入14例难治性巴塞罗那临床肝癌分期B~C期的肝癌患者，进行次全微波消融联合阿帕替尼和卡雷珠单抗，结果显示，客观有效率和疾病控制率分别为50.0%和78.6%。在一项二期临床试验中，Peng等研究了肝癌患者RFA或外科切除后联合以肿瘤新生抗原为基础的树突状细胞疫苗T细胞回输疗法，这种联合治疗成功诱导了肿瘤新生抗原特异性免疫，并延长了响应者的无病生存期，未出现严重不良反应。尽管消融联合不同的免疫治疗方式在临床试验中表现出了良好前景，但仍无大型三期临床试验证实消融治疗后辅助免疫治疗能降低无复发生存率。因此，仍需继续探索有效的联合免疫治疗方案以降低消融治疗后的肿瘤复发率。

（二）消融联合其他治疗方式的效果

当消融治疗与肝移植、经动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放疗等方法联合应用时，对治疗不可切除的中晚期患者有潜在的增效作用。现有研究结果表明，TACE联合RFA或MWA治疗最大径≥3cm的肝癌较单独使用任一疗法的效果更优，能够提高完全坏死率和总体生存率。Abdelaziz等的研究结果显示，TACE-MWA的完全缓解率高于TACE-RFA（P=0.06），3~5cm病灶的完全缓解率更好（P=0.01），但肝细胞癌患者的生存率无差异。Bauer等的回顾性多中心研究结果显示，将TACE联合立体定向体放疗作为肝移植桥接治疗的9例患者中，8例在肝移植后的肝组织样本中未检测到存活的肿瘤组织，而在仅将TACE或立体定向体放疗作为桥接治疗的患者中这一比例较低（0/14比1/4，P

随着系统治疗药物研发的迅速发展，特别是免疫检查点抑制剂和靶向治疗的应用，中晚期肝癌患者可从多层次的治疗策略中获益。有研究者发现，对于传统TACE治疗效果不佳的患者，先行系统治疗（如免疫联合贝伐单抗）使部分肿瘤缩小，再行TACE或消融治疗，可实现局部控制和延长生存的双重目标。

（三）消融联合其他治疗与手术治疗效果的比较

Lee等对单发、3~5 cm肝癌进行TACE联合RFA或手术治疗的对比结果显示，治疗后5年TACE联合RFA和TACE联合手术治疗的无病生存率分别为49.0%和46.5%（P=0.294），总体生存率分别为54.0%和75.0%（P=0.055）；倾向性评分匹配后（n=52）得到相似结果（P=0.760）；但手术治疗的并发症发生率较高（P=0.015）、住院时间较长［（8.4±3.7）d比（16.9±7.0）d，P

四、展望

近年来，消融技术取得了显著进步，但仍面临一些亟待解决的挑战。纳米颗粒消融法是一种将纳米颗粒直接注射至肿瘤组织中，通过外部刺激（如磁场或光照）激发纳米颗粒产生高温或化学反应，从而实现肿瘤局部消融的方法。纳米颗粒的选择性靶向作用有望提高肿瘤消融的精准性，减少对周围组织的损害。此外，局部药物释放系统结合消融技术的研究也在推进，通过消融诱导的热效应激活药物释放，可能会提高疗效并降低全身毒性。新型的超声波组织碎化术如何在发挥其组织安全性的同时诱导全身抗肿瘤机制的远隔效应，也是目前消融治疗领域一大研究热点。

人工智能和精准医学在肝癌消融治疗中也具有广阔的应用前景。利用深度学习和图像识别技术，可进一步提高术前影像学检查的诊断精确性，帮助医师更精准地评估肿瘤位置、大小及边界。基于人工智能的个性化治疗方案将有助于选择最佳的消融治疗策略，同时降低复发率。此外，智能机器人辅助消融系统将消融治疗引入到精准自动化时代，通过影像学引导及实时反馈，机器人可精确定位和操作消融探针，提升手术安全性和效果。

参考文献【略】

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