老人反复胸痛，冠脉狭窄和冠脉痉挛并存，究竟谁是“幕后黑手”？

冠脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是指冠脉突然发生强烈收缩，导致冠脉完全闭塞或次全闭塞，引起相应冠脉供应心肌的血流急剧减少（＞90%），发生透壁性心肌缺血。冠脉痉挛可以发生在冠状动脉造影（CAG）基本正常的血管，也可发生在狭窄的冠脉，冠脉结构与功能的异常可以重叠。冠脉痉挛病例虽然临床常见，但合并冠脉粥样硬化狭窄时，可能误诊，忽略痉挛为主要病因。

一、病例摘要

患者男性，60岁，主因“间断胸痛2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现心前区疼痛，与活动无关，伴胸闷、大汗，每次持续2~3分钟后可自行缓解，无放射痛，无心悸及大汗，数十天发生1次，就诊于外院，行CAG检查提示LM（-），LADm 50%~70%狭窄，血管痉挛，经冠脉内注射硝酸甘油100 μg后血管松解，LCX细小，可见斑块，RCA可见斑块，PDAm狭窄50%，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，出院后规律服用阿司匹林、琥珀酸美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯及曲美他嗪等药物治疗，上述症状偶有发作。

1个月前自觉上述症状发作较前频繁，为2~3天发生1次，未予诊治。1天前夜间无诱因突发心前区疼痛，伴胸闷、大汗，含服硝酸甘油10余分钟缓解。就诊于我院急诊，上述症状再次无诱因发作，心电图检查提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段一过性抬高0.20~0.25 mV，给予硝酸甘油含服10分钟左右症状缓解，复查心电图恢复正常，化验心肌酶阴性，为进一步诊治收入我科。既往高血压病史10余年，血压最高达160/90 mmHg，规律服用厄贝沙坦150 mg，qd，降压治疗，血压波动于（120~130）/（70~80）mmHg；血脂代谢异常病史多年，规律服用瑞舒伐他汀10 mg，qn，调脂治疗；无糖尿病病史。吸烟史40余年，10支/日，饮酒史40余年，白酒2~3两/日。

体格检查：血压140/80 mmHg，BMI 24.2 kg/m2，腹围80 cm，eGFR 96.6 ml/（min·1.73m2），双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率66次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾不大。双侧股动脉未闻及血管杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能均正常，HbA1c、DIC及甲状腺系列均阴性。CHOL 3.81 mmol/L，TG 5.97 mmol/L，HDL-C 0.94 mmol/L，LDL-C 1.98 mmol，超声心动图检查示各房室内径正常，LVEF正常，室壁运动协调。多次化验CK、CK-MB、TNI及TNT均正常。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病。②变异性心绞痛。③三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），心功能I级（NYHA分级）。④高血压病2级（很高危组）。⑤血脂代谢异常。

二、诊疗方案与经过

入院后为进一步明确冠脉情况，复查冠状动脉造影结果示：LM（-），LADm 50%~70%节段性狭窄，血流缓慢，给予硝酸甘油200 μg冠脉内注射，前向血流TIMI 3级，LCX开口于RCA，LCXp 60%~70%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级，PDAm 50%~60%节段性狭窄，PLAm 50%~60%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级（图1）。对比2年前冠脉造影结果，无明显变化，考虑胸痛原因应以冠脉痉挛为主，未予干预。

图1.冠状动脉造影

冠脉造影第二天凌晨睡眠中再次发作心前区疼痛，伴胸闷、大汗，心电图检查示Ⅰ、AVL、V2~V6导联ST段抬高0.05~0.20 mV，急给予硝酸甘油0.5 mg含服，10余分钟症状缓解，复查心电图恢复正常。结合患者症状、心电图变化及冠脉造影结果，仍考虑为冠脉痉挛引起的胸痛症状及心电图变化，故而进一步强化药物治疗，阿司匹林肠溶片100 mg qd；瑞舒伐他汀10 mg qn；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qn；曲美他嗪20 mg tid；非诺贝特200 mg qd；地尔硫䓬片由30 mg q8h调整为30 mg qid，加用尼可地尔5 mg tid，并停用厄贝沙坦150 mg，换用氨氯地平5 mg qd降压同时加强抗血管痉挛治疗。同时嘱患者严格戒烟、戒酒、规律服药。调整药后，患者再无胸痛症状发作，带药出院。出院随访半年，正常生活状态下，未再出现胸闷、胸痛症状。

三、病例分析及临床启示

该患者为中老年男性，具有高血压、血脂代谢异常、吸烟、饮酒史等危险因素，出现心肌缺血的临床表现，胸痛症状发作时心电图检查发现相关导联的ST段一过性抬高，应用硝酸甘油含服后10余分钟拾高的ST段可恢复正常，两次冠脉造影检查未发现有需要介入干预的病变，故而考虑冠脉痉挛引起的胸痛症状发作。

冠状动脉痉挛综合征的临床类型及高发特征

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasm syndrome，CASS）。

CAS发病率较高，研究发现，在经冠脉造影检查无明显血管病变的心绞痛患者中，日本及高加索人发病率分别为43.3%及33.4%。国内报道在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄

CASS的病因和发病机制

CASS的病因和发病机制尚未明确。目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍，使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素，冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。

CAS的可能发生机制主要包括：①自主神经功能障碍：CAS的发生具有昼夜节律性，且CAS患者多倾向于休息、深夜至黎明的时间段发病，由此推测自主神经功能障碍可能与CAS有关。②平滑肌细胞收缩的高反应性：血管平滑肌细胞对血管收缩物质的敏感性增高是冠状动脉痉挛发生的重要因素。③血管内皮细胞的结构或功能异常[4,5]。

CAS发生特点、与斑块的关联及预后

CAS可发于正常或接近正常的冠脉。也可发生于合并不同狭窄程度的冠脉，甚至发生在阻塞性狭窄的冠脉。有报道，近一半的CASS患者冠脉斑块与痉挛共存，冠脉痉挛可诱发斑块破裂，斑块处内皮功能不全可诱发痉挛，两者存在密切的关系。一般认为冠脉痉挛合并非阻塞性冠脉长期预后较好，但易复发心绞痛从而需要再住院。但冠脉痉挛合并阻塞性狭窄的长期预后以及介入治疗的疗效目前存在争论，部分研究认为对预后无影响，也有研究认为影响临床预后，CAG在明显狭窄处的冠脉痉挛是CASS患者不良预后的独立风险因素。

研究表明，CAS患者以男性居多且长期吸烟，合并较严重冠状动脉粥样硬化性狭窄者则大多患有高血压或（和）糖尿病等合并疾患。冠脉造影对CAS有确定诊断的价值，造影检查在发现CAS的同时，亦能发现血管内存在的各种不同程度的狭窄，而这种狭窄大都是由于冠状动脉粥样硬化后形成硬化斑块所致，其中很大一部分为不稳定型斑块，如半月形或偏心性病变斑块最易诱发CAS[6]。

长期治疗措施及危险因素控制

对于诊断明确的CASS，均应坚持长期治疗。首先要控制危险因素，去除诱发因素。其中吸烟是我国CASS最重要的危险因素，应强化戒烟指导，并防止被动吸烟。

药物治疗，包括：①CCB：CCB是疗效最肯定且应用最广泛的防治CASS的药物。②硝酸酯类药物：其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。③钾通道开放剂：尼可地尔可增加冠状动脉血流量。④他汀类药物：可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能。⑤抗血小板治疗：CASS患者均应接受抗血小板治疗。⑥受体阻滞剂：对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类疔疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。

其他非药物治疗包括：①经皮冠状动脉介入治疗：CASS患者原则上不主张介入治疗，有报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。②埋藏式自动除颤起搏器：对于因CAS诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

本病例诊断疑难点

此患者病史较长，曾考虑冠脉痉挛，但未明确诊断，故用药不规范。

本病例诊断的疑难理由及亮点：①冠脉痉挛病例虽然临床常见，但合并冠脉粥样硬化狭窄时，可能误诊，忽略痉挛为主要病因。②确诊时间长，未规范用药，导致症状间断发作。患者入院后停用了受体阻滞剂，换用了CCB，并将降压药物换用了氨氯地平，同时应用硝酸酯类、钾通道开放剂、抗血小板药物及他汀类药物，同时嘱患者严格戒烟戒酒，未再发作心肌缺血症状[4,7]。

参考文献

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